申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| No. | 書類名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| T1-1 | 被扶養者異動届（増） 必ずご確認ください 被扶養者を増やす申請をするときの添付書類 |
||
| T1-2 | 被扶養者異動届（減） 必ずご確認ください 被扶養者を減らす申請をするときの添付書類 |
||
| T2 | 被扶養者現況届 | ||
| T3 | 雇用保険申告書 必ずご確認ください 留意事項 |
||
| T4 | 雇用保険未加入・離職票未発行証明書 | ||
| T5 | 送金確約書 | ||
| T6 | 雇用内容・給与支払（見込み）証明書 | ||
| T7 | 被扶養者異動届（減）届出遅延理由書 | ||
| T8 | 健康保険＜被保険者 被扶養者＞資格喪失証明書発行願 | ||
| T9 | 被扶養者認定継続理由書 | ||
| T10 | 住所変更（訂正）届 | ||
| T11 | 氏名変更（訂正）届 | ||
| T12 | 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | ||
| T13 | 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | ||
| T14 | 健康保険資格確認書滅失届 | ||
| T15 | 健康保険資格確認者回収不能届 | ||
| T16 | 介護保険適用除外等＜該当 不該当＞届 | ||
| T17 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | ||
| T18 | 任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書 | ||
| T19 | 健康保険限度額適用認定申請書 | ||
| T20 | 健康保険特定疾病認定申請書 | ||
| T21 | 健康保険＜限度額適用認定・特定疾病療養受領＞証 滅失届 | ||
| T22 | 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | ||
| T23 | 被保険者 被扶養者マイナンバー（個人番号）届 |
給付・請求に関する書式
| No. | 書類名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| K1 | 療養費支給申請書 （この書式は3ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
| K2-1 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） （この書式は3ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
同意書（はり・きゅう療養費用）
|
|||
| K2-2 | 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） （この書式は3ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
同意書（あん摩・マッサージ療養費用）
|
|||
| K3 | 海外療養費支給申請書 （この書式は6ページあります。提出もれのないようご注意ください） ※上記につきましては、申請書・記入例ともPDFとなっています。ご使用の際には、プリントアウトしてご記入ください。 |
||
| 同意書（海外療養費用） | |||
| K4 | 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 （この書式は3ページあります。提出もれのないようご注意ください） 必ずご確認ください 重要注意事項 |
||
| K5 | 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 必ずご確認ください 留意事項（海外出産） |
||
| K6 | 出産育児一時金等請求書（受取代理用） 必ずご確認ください 留意事項 |
||
| K7 | 出産手当金・出産手当金付加金請求書 （この書式は3ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
| K8 | 家族出産育児一時金請求書 必ずご確認ください 留意事項（海外出産） |
||
| K9 | 埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書 | ||
| K10 | 移送承認申請書（届） | ||
| K11 | 移送費支給申請書 | ||
| K12 | 健康保険第三者行為による傷病届-1 （自動車損害保険会社のサポートが受けられない場合、交通事故以外の他人の行為により病気やけがをした場合） （この書式は4ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
| 誓約書 | |||
| 念書 | |||
| K13 | 健康保険第三者行為による傷病届-2 （自動車損害保険会社のサポートが受けられる場合） （人身交通事故証明書添付） |
||
| K14 | 自損事故による傷病届 （この書式は2ページあります。提出もれのないようご注意ください） |
||
| K15 | 高額療養費（特定疾病）支給申請書 |